POST-İSKEMİK RESİRKÜLASYONDA, SPİNAL KORD HASARINI ÖNLEMEK ÜZERE HİPOTERMİK L-KARNİTİN İLE İZOLE AORTİK PERFÜZYON (DENEYSEL ÇALIŞMA)

Abstract

Kross-klemp koyarak dolaşımın kesintiye uğratılmasını gerektiren torasik ve torako-abdominal aort ameliyatlarında başta medulla spinalis olmak üzere çeşitli organlarda iskemik komplikasyonlar oluşabilmektedir. Medulla spinalisin iskemiye aşırı duyarlılığı nedeniyle bu olaydan daha çok etkilenmekte ve postoperatif parapleji önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu komplikasyonu önlemeye yönelik çeşitli teknik manüplasyonlar ve farmakolojik ajan uygulamaları sürmektedir. Kross-klemp süresince medulla spinalis hem iskemi aşamasında hemde kross-klempin kaldırıldığı yani dolaşımın yeniden başlatıldığı reperfüzyon döneminde zarar gördüğü ve reperfüzyon hasarında ortamdaki toksik oksijen metabolitlerinin başlıca rol oynadığı bilinmektedir. Bu çalışmada bir sitoprotektif ajan olan, iskemik dokuyu hem iskemi hem de post-iskemik resirkülasyon (reperfüzyon) aşamasında koruduğu bilinen L-Karnitin ile medulla spinalisin iskemi-reperfüzyon hasarının önlenmesi amaçlanmıştır. Bu çalışmada her iki cinsten sağlıklı, 2.5-4 kg. ağırlığında 28 adet Yeni Zelanda tavşanı kulanıldı. Eşit sayıda dört gruba ayrılan deneklerde standart hazırlık, anestezi ve cerrahi teknik uygulandı. Genel anestezi altında abdominal aorta eksplore edilerek biri sol renal venin hemen altında diğeri de bifürkasyon seviyesinde olmak üzere iki adet kross-klemp koyarak infra-renal aorta izole edildi. I. Grupta izole aort segmentine hiçbir işlem yapılmadı. II. Grupta oda sıcaklığında 20 mi. laktatlı ringer solüsyonu 3 dakika içinde verildi. III. grupta izole aort segmenti içine +3 °C sıcaklıkta 20 mi. laktatlı ringer solüsyonu 3 dakika içinde verildi. IV.Grupta ise izole aort segmenti içine 100 mg./kg. L-Karnitin (Cameten, Sigma-Tau, s.p.A, Pomezia-İtalya) içeren +3 °C sıcaklıkta laktatlı ringer solüsyonu yine 3 dakika içinde verildi, aynı doz kross-klempi kaldırmadan hemen önce yani reperfüzyon aşamasında 38tekrarlandı, işlem sırasında distal ve proksimal aortik basınç, EKG ve kalp hızı sürekli monitorize edildi. Klinik değerlendirme postoperatif 24. ve 48. saatte yapılan klinik muayene, ve ardından histopatolojik örneklerin incelenmesi ile yapıldı. Klinik değerlendirmede Tarlov's skalası esas alındı. İstatistiksel değerlendirme derecelerin karşılaştırılması Kruskal- Wallis One-Way Anova testi ile, gruplar arası karşılaştırma Mann- Whitney U testi ile yapıldı. Hemodinamik parametrelerin (ortalama kan basınçları ve kalp hızları) karşılaştırılması ise Leven's testi ve Student t-testi ile yapıldı. Sonuçlar p değeri 0.05'in altında olduğunda istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Gruplar arasında kros-klemp öncesi, klemp esnası ve reperfüzyon esnasında elde edilen kan basınçlarında önemli bir fark saptanmadı. Kan basınçlarının gruplar arasındaki karşılaştırılması istatistiki olarak anlamsızdı (p>0.05). Kros-klemp esnası iki ile dördüncü grup, reperfüzyon esnası iki ile üçüncü grup ve iki ile dördüncü grup arasında kalp hızlarının karşılaştırılması istatistiksel olarak anlamlıydı (p O.05). Diğer gruplar arasında kalp hızlarının karşılaştırılması istatistiki olarak anlamsızdı (p >0.05). Hiçbir koruma metodu uygulanmayan birinci gruptaki tüm tavşanlarda 24. ve 48. saatlerde yapılan nörolojik değerlendirmede spastik parapleji gözlendi (grade 0,%100). İkinci grupta, 5 tavşanda spastik parapleji (grade 0,%74.5), iki tavşanda spastik parapleji ile birlikte arka bacaklarında hafif haraket gözlendi (grade 1,%24.5), Birinci grup ikinci gruba göre istatistiksel olarak anlamsızdı (p>0.05). Üçüncü grupta iki tavşan spastik paraplejikti (%28,5) ve bunlardan biri Tarlov's skalası grade 0 diğeride grade 1 idi. İki tavşan yürüme zorluğu çekiyordu ve nörolojik olarak grade 3 idi (%28,5) ve üç tavşan nörolojik olarak normaldi (grade 4,%42,8). Bu grup birinci ve İkinci 39gruba göre istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). Dördüncü gruptaki tüm tavşanlar nörolojik olarak normaldi ve tavşanların 7's ide Tarlov's skalası grade 4 olarak değerlendirildi (%100). Bu grup birinci ve ikinci gruba göre istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı (p<0.001) ve üçüncü gruba göre de anlamlıydı (p<0. 05). Hipotermik L- Karnitin uygulanan deneklerde (IV.Grup) medulla spinalisin zarar görmediği histopatolojik olarak ta gösterildi. Aort cerrahisi esnasında medulla spinalisin iskemiden zarar görmesini önlemek üzere geliştirilen çok sayıda teknik ve farmakolojik manüplasyonlar arasında son yıllarda serbest oksijen radikallerinin ortamdan uzaklaştırılması veya nötralizasyonu, üzerinde çokça çalışılan bir konu haline gelmiştir. Çalışmamızda 30 dakikalık iskemi ve ardından reperfüzyon sırasında medulla spinalisi korumak üzere L-Karnitin hipotermi ile kombine edilerek uygulanmış ve etkili bir koruma yöntemi olabileceği izlenimi vermiştir. 40