INGUİNAL HERNİ TAMİRİNDE KULLANILAN KLASİK YÖNTEMLER İLE LİCHTENSTEİN VE KUGEL YAMA ONARIMLARINDAN SONRA GÖRÜLEBİLEN AĞRI, TESTİKÜLER VOLÜM DEĞİŞİKLİKLERİ VE SEKSÜEL DİSFONKSİYONLARIN KARŞILAŞTIRILMASI

Abstract

AMAÇ: Gelişmekte olan fıtık cerrahisinde, tekniğin başarısını yansıtan temel unsurlardan birisi de hasta konforudur. Hasta konforunun en önemli göstergelerinden ikisi ise ağrı semptomu ile birlikte seksüel fonksiyonlardır, inguinal herni tamirinde teknik olarak tamamen farklı üç ayrı teknik olan Kugel yama, Lichtenstein'ın tariflediği anterior prolen yama teknikleri ile klasik ve gerginlikti bir yöntem olan Shouldice onarım tekniklerinin, akut ve kronik ağrı, testiküler arter akım hızı ve volümü ile seksüel fonksiyonlar üzerine olan etkisini araştırmayı amaçladık. HASTALAR VE YÖNTEM: Kasık bölgesinde ağrı ve / veya şişlik şikayetleri ile başvuran, inguinal herni tanısı alan erkek hastalar prospektif ve randomize olarak herbiri 25 hastadan oluşan üç ayrı gruba alınarak, birinci gruba (K) açık preperitoneal Kugel yama tamiri, ikinci gruba (L) Lichtenstein yama tamiri, üçüncü gruba (S) ise Shouldice klasik onarımı uygulandı. Tüm hastalara uygulanacak olan anestezi şekli, uygulanacak olan ameliyat tekniğini bilmeyen, hasta istek ve uyumunu da dikkate alan Anestezi konsültan doktora tarafından belirlendi. Hastalarda akut ağrının değerlendirilmesinde preoperatif, postoperatif 2. saat ve 24.saatte lineer ağrı skorlama tablosu (VAS: linear analoque pain scala) kullanıldı. Kronik ağrırım değerlendirilmesinde ise birincisi kronik kasık ağrısının insidansım (anket-a), ikincisi ağrıyı karakterize edip kronik ağrının fonksiyonlar üzerine etkisini (anket-b) ve üçüncüsü (anket-c) ise ağrının şiddetini tayin etmeye yönelik üç anket çalışması uygulandı. Postoperatif dönemde hastaların VAS skorları 4 değerinin üzerine çıkmadıkça analjezik yapılmadı ve genel anestezi uygulanan hastalara postoperatif 2. saatte, rejyonelanestezi uygulanan hastalara ise ağrının başlangıcından 2 saat sonra VAS skorları belirlenerek lmg/kg dozundan Meperidin intramüsküler (im) olarak uygulandı. Ayrıca seksüel fonksiyonları değerlendirmede, preoperatif dönemde ve postoperatif 1. yılda uygulanmak üzere 15 sorudan oluşan, her soru cevabının birer puanlama sistemine sahip olduğu Ereksiyon İşlevi Uluslararası Değerlendirme Formu kullanıldı. Hastalarda operasyon yapılmamış taraf ve/veya preoperatif değerler kontrol yerine geçmek üzere preoperatif dönem, postoperatif 3. ay, 6.ay ve 12.aylarda, skrotal dopler ultrasonografi ile teşriktiler arter akım ve volüm değişiklikleri ölçüldü. BULGULAR: Takip süreleri 12 ile 42 aylar arasında değişmekte olan 66 hastanın hiçbirinde nüks gözlenmedi. Ameliyat öncesinde yapılan skorlamada gruplar arasında istatistiki olarak hiçbir fark bulunmazken (p>0.05), postoperatif erken dönem ağrı değerlendirilmesinde ameliyat sonrası 2. saat(p<0.01), ağrı başlangıcından 2 saat sonra (p< 0.001) ve 24 saat sonrasında (p<0.05) K grubunda diğer gruplarla karşılaştırıldığında anlamlı olarak düşük ağrı skorları elde edildi. Birinci yıldaki kronik ağrı değerlendirilmesinde ise kronik ağrı insidansı ve ağrının neden olduğu aktivite kısıtlılıklarında anlamlı bir fark yok iken (p>0,05) kronik ağrının mevcut olduğu hastalarda ağrı şiddetinin tayininde yine anlamlı olarak Kugel onarımında daha az ağrı sonuçlan elde edildi (p<0,05). Preoperatif değerlere göre ereksiyon işlevinde en fazla iyileşme oram K grubunda görülmesine rağmen gruplar arası farklılıklar istatistiki olarak anlamlı bulunmamıştır (p> 0.05). Inguinal ve testiküler volüm ölçümlerinde anlamlı farklılık bulunmazken (p> 0.05), inguinal ve testiküler akım hızlarında Lichtenstein ve Shouldice gruplarındaki hastaların operasyon taraflarında ameliyat öncesindeki değerlere göre anlamlıdüşüklükler kaydedildi (p<0,05). Kugel grubunda ise mevcut olan az miktardaki düşüklükler anlamlı değildi (p> 0.05). K grubunda hastanede kalış süresi 1,17 gün, L grubunda 1,92 gün ve S grubunda 2,68 gündü (p< 0.001). Normal aktivitelerine dönüş süresi K grubunda 5.4 gün, L grubunda 7.13 gün, S grubunda ise 8.42 gün olarak bulundu (p<0.001). SONUÇ: Preperitoneal Kugel yama tekniği, postoperatif erken dönem ve birinci yıl sonuçlan itibari ile daha az ağrı, daha az hastanede kalış süresi, daha az normal aktivitelere dönüş süreleri ile çok daha yüz güldürücü sonuçlara sahip yeni bir onarım tekniğidir. Kullanmış olduğumuz üç farklı onarım tekniğinin testiküler arter akım hızı ve volümünde azalmaya neden olduğu ve Lichtenstein ile Shouldice grubunda anlamlı ölçüde olan azalmanın Kugel grubunda anlamlı düzeyde olmaması oldukça ilginçtir. Uygulanan tekniklerin ereksiyon işlevinde olumsuz yönde etkileri olmamakla birlikte gruplar arası fark bulunmadı. Kugel yama tekniğinin inguinal herni cerrahisinde çığır açan Lichtenstein tekniğine hasta konforu açısından üstünlükleri dikkat çekicidir. ANAHTAR KELİMELER: inguinal herni, Kugel yama, Lichtenstein, Shouldice tamiri, ağrı, testiküler arter dopier ultrasound, ereksiyon işlevi, seksüel disfonksiyon.The Comparison of Pain, Testiculer Artery Volume Changings, and Sexual Dysfunctions After Shouldice Classical Repair, Lichtenstein Repair and Kugel Repair. OBJECTIVE: Patient comfort is one of the main outcome and success of the inguinal hernia repair technic. Sexual function and pain are also the most important indicators for patients comfort. In this prospective, secuentially randomized study, acute and chronic pain, testiculer arterial flow measurements and sexual functions were compared between Kugel and Lichtenstein hernia repair which are tension free, with Shouldice repair technic which is tensioned classical repair technic. PATIENTS AND METHODS: Patients with pain and swelling complaints at inguinal region and diagnosed as inguinal hernia were taken into yhis study. All patients were mail. Patients were divided into 3 groups, each contained 25 patients. Kugel patch repair group referred as K group, Lichtenstein group referred as L group, and remained Shouldice repair group as S group. The patients which were refused to continue to the study, or did not come to the controls, 2 from group K, 1 from group L. and 6 patients from group S were excluded from the study. The type of anesthesia for all patients, designated by the consultant anesthesiology specialist who were considered the patient accordance and did not know the type of operation. The intensity of the acute pain in the patients evaluated by the linear visual analogue pain scala (VAS) preoperatively, 2nd, and 24th hours after operation. The chronic pain was evaluated by a questionnaire for testing the incidence of the chronic pain (questionnaire a), investigating the effect of the pain on the functions, characterizing the pain (questionnaire b), and constituting the intensity(questionnaire c), of the chronic pain. Also for evaluating the erectile function, form of International Index of Erectile Function (IIEF) was performed. The testicular arterial flow measurement and volume changings were recorded by the Doppler ultrasound measurements preoperatively, 3 ^ 6th, and 12th months after operations. RESULTS: No recurrence was seen in the 66 patients for all three groups. Postoperative 2nd hour (p< 0.001) and 24th hour (p< 0.05) VAS scores were significantly lower in the group K. For the evaluating of the chronic pain in the first year, incidence and limited activity were not significantly different between groups, but we found lesser pain intensity in the group K (p<0.01). There were not any erectile dysfunction in all patients. Erectile function results were also better in the Kugel group first year postoperatively, but these differences between groups were not significant. (p> 0.05) In the Doppler ultrasound measurements, testicular artery volumes were not different in all groups, but decrease of the flow measurements in Shouldice and Lichtenstein groups were significant. Testicular artery flow decreased in all groups at the postoperative period. The average hospitalization time was 1.17 days in group K, 1.92 days in group L, 2.68 days in group S(p<0.001). Time of return to normal daily activity was 5.4 days in group K, 7.1 days in group L,and 8.4 days in group S(p<0.001). CONCLUSION: The technic of preperitoneal Kugel patch repair, is new repair technic which has more satisfied results with less acute and chronic pain, less hospitalisation time, and less time to return to normal daily activity. It is interesting that the three different technics of hernia repairs cause decrease in the testiculer artery flow and volume, and it is significant in Shouldice and Lichtenstein groups, whereas it is not significant in the Kugel group. All repair technics in this study werenot effected the erectile function, and there were no differences between groups. It is also interesting that, Kugel patch repair has more advantages on the patient comfort compare to the Lichtenstein repair technic which was accepted a new challenge in the inguinal hernia surgery. KEYWORDS: Inguinal hernia, Kugel patch, Lichtenstein, Shouldice repair, pain, testiculer artery dopier ultrasound, erectile function, sexual dysfunction.