UÇAK KAZALARINDA KÖK NEDEN ANALİZİ: TENERİFE UÇAK KAZASI İNCELEMESİ

Abstract

Havacılık sektörü, sahip olduğu yüksek güvenlik standartlarına rağmen, zaman zaman sistemsel zafiyetlerden kaynaklanan büyük kazalara sahne olabilmektedir. Bu çalışmada, 1977 yılında meydana gelen ve havacılık tarihinin en ölümcül kazası olan Tenerife uçak kazası, Bow Tie ve FRAM analiz yöntemleri kullanılarak çok boyutlu biçimde incelenmiştir. Çalışmanın amacı, klasik neden-sonuç temelli yaklaşımlar ile işlevsel varyasyon analizlerini karşılaştırmalı olarak uygulayarak, havacılık güvenliği açısından daha bütüncül bir değerlendirme sunmaktır. Hipotez olarak, kazaların yalnızca insan hatalarına değil; aynı zamanda bağlamsal faktörlere, sistem içi etkileşimlere ve kontrol zayıflıklarına bağlı olarak gerçekleştiği öne sürülmektedir. Örneklem olarak Tenerife kazası olay dizisi seçilmiş, analiz birimi olarak olayda yer alan temel sistem işlevleri ele alınmıştır. Yöntem olarak, FRAM Model Visualiser (v3.1.0) ile FRAM diyagramı oluşturulmuş; ardından Bow Tie şeması ile neden-sonuç ve bariyer ilişkileri modellenmiştir. Bulgular, iletişim bozuklukları, düşük görüş koşulları, belirsiz kule talimatları ve insan faktörlerinin zincirleme şekilde kazaya yol açtığını göstermektedir. Her iki yöntemin bir arada kullanılması, olayların sistematik ve bağlamsal analizine imkân tanımış; sonuçta, havacılık güvenliği için önerilen çok katmanlı önleyici stratejiler geliştirilmiştir.

Although the aviation sector is considered one of the safest modes of transportation due to its high safety standards, it is still prone to major accidents caused by systemic weaknesses. In this thesis, the Tenerife air disaster of 1977—known as the deadliest accident in aviation history—is examined through a multidimensional analysis using the Bow Tie and FRAM methods. The aim of the study is to provide a more holistic evaluation of aviation safety by comparatively applying traditional cause-effect approaches and functional variation analyses. The hypothesis suggests that such accidents occur not only due to human errors, but also due to contextual factors, system-level interactions, and control failures. The case study is the Tenerife accident scenario, with the main analytical units being the core functional components involved in the event. The FRAM diagram was created using the FRAM Model Visualiser (v3.1.0), and then a Bow Tie diagram was developed to model causal and barrier relationships. The findings reveal that communication failures, low visibility, ambiguous air traffic instructions, and human factors combined to create a cascading sequence leading to the accident. The combined use of both methods enabled a systematic and contextual analysis of the incident; as a result, multi-layer preventive strategies were developed to enhance aviation safety.